[서식 1호] 가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인 (장애인)	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 테마여행 - 참여일자 : 년 월 일 (*일정 첫 날짜) * 전년도 (2019)참여 여부 □
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 사)경기장애인부모연대 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류

[서식 1-1호] 개인정보 제공 및 활용 동의서

	＜ 개인정보 제공 및 활용 동의서 ＞
본인은『발달장애인 가족휴식지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력 (서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 사)경기장애인부모연대 귀하

[서식 1-3호] 발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

프로그램 명	2020년 월 테마여행
사업유형	□ 테마여행 (1가족 여행)
목적
일시	2020년 월 일 ~ 일 박 일
장소
신청인 이름
참여인원	총 인원： 명	• 가 족： 명 • 발달장애인： 명
주요프로그램
비고
년 월 일 사) 경기장애인부모연대

[첨부]            테마여행 1가족 여행 일정표

시간	1일차	2일차	3일차

사) 경기장애인부모연대

(예시)           테마여행 1가족 여행 일정표

시간	1일차	2일차
07:00~09:00	준비 및 이동	아침 식사(해장국)
09:00~11:00		낙산사 관광
11:00~12:30
12:30~14:00	강원도 화진포 도착 점심식사 (제육볶음)	점심 식사( 순두부)
14:00~15:30		체험활동 등
15:30~18:00	가족여행 관광지, 문화체험 등 화진포 생태박물관, 해수욕장, 이승만 별장	귀가 준비
18:00~19:00	숙소 도착 (비치호텔) 저녁식사(회 매운탕)	도착
19:00~21:00	해변 걷기, 낙조 보기
21:00~	취침

1) 당일, 1박2일, 2박3일 등 일정에 따라 양식 수정사용 가능

※ 지원금을 초과한 금액은 이용자 부담 (tip -지원금은 큰 금액 위주로 우선적 사용함)

***** 신청서+첨부서류는 한글 그대로 (복지카드 앞 뒷면 + 주민등록등본은 pdf )로 붙여서 파일 저장후 메일로 보내주세요

서명은    서명란에 이름을 한번더 적어주세요